Bedarfsfragebogen

Zum Vermittlungsauftrag an die HerzInsHaus GbR

Allgemeine Angaben zur hilfsbedürftigen Person

Sind Sie oder die zu betreuende Person pflegebedürftig?
Leben Sie oder die zu betreuende Person alleine?

Angaben zur Kontaktperson

Rechnungsempfänger

Wenn die hilfsbedürftige Person oder die Kontaktperson Rechnungsempfänger ist, werden die bereits eingegebenen Daten automatisch übernommen.

Gesundheitszustand der hilfsbedürftigen Person

Alzheimer
Demenz
Parkinson
Lähmung

Mobilität, Ernährung und Pflege

Mobilität
Ernährung
Inkontinenz / Versorgung
Schlaf

Pflegegrad und Pflegedienst

Betreuung durch einen Pflegedienst aktuell?
Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden?

Details zur Wohnsituation

Separates Zimmer für die Betreuungskraft:

Raucherhaushalt?

Betreuungs- und hauswirtschaftliche Aufgaben

Anforderungen an das Betreuungspersonal

Geschlecht
Alter
Sprachkenntnisse Deutsch
Führerschein (PKW)
Raucher

Besonderheiten / Interessen / weitere Anmerkungen

Versand

Weitere Informationen zu Verantwortlichen, Zwecken, Rechtsgrundlagen, Empfängern, Speicherdauer, Widerruf und Ihren Rechten finden Sie in unseren ausführlichen Datenschutzhinweisen.

Beim Absenden wird der ausgefüllte Fragebogen als PDF erstellt, sicher an Herzinshaus übermittelt und dort zur Bearbeitung Ihrer Anfrage gespeichert. Nach erfolgreicher Übermittlung wird Ihnen eine Vorgangsnummer angezeigt.